Качество осмотра глазного дна в значительной степени определяется шириной зрачка пациента, которая должна составлять не менее 4-6 мм для прямой офтальмоскопии, а для осмотра периферических отделов с помощью бинокулярного офтальмоскопа или биомикроскопии со специальными линзами весьма желателен полный, максимально достижимый мидриаз.
Кажущееся увеличение трудозатрат на расширение зрачка каждому пациенту, нуждающемуся в офтальмоскопии, в условиях амбулаторного приема на самом деле дает выигрыш во времени, затраченном на исследование, так как исследование глазного дна в отсутствие мидриаза весьма трудоемко и продолжительно, не говоря о том, что это является источником грубых врачебных ошибок. Информативность офтальмоскопии, по оценкам многих авторов, при осмотре пациента с узким зрачком снижается в 2 и более раза!
Капли для расширения зрачков
Для расширения зрачка целесообразно использовать 0,5-1% раствор тропикамида («Мидриатикум», «Мидриацил»), 2,5 раствор фенилэфрина или другие мидриатики короткого действия. Весьма эффективной, на наш взгляд, является комбинация 1% раствора циклопентолата («Цикломед») с 2,5% раствором фенилэфрина («Ирифрин»), дающая максимально достижимый мидриаз, чего часто не удается получить, используя каждый препарат в отдельности. После закапывания в каждый глаз 1 капли препарата пациенту рекомендуют сидеть в удобном положении с закрытыми глазами. Достаточный для осмотра мидриаз обычно наступает через 20-30 минут после 1-2 закапываний. При интенсивно пигментированной радужке зрачки расширяются медленнее и на более длительное время, что может объясняться связыванием и постепенным освобождением мидриатика меланином радужной оболочки.
Ускорения расширения зрачка (а также устранения дискомфорта для пациента, связанного с ощущением жжения в начале применения мидриатиков) можно добиться предварительной инсталляцией анестезирующего средства (Инокаин 0,4%, Алкаин 0,5% н др.) для избежания рефлекторного слезотечения и вымывания мидриатика.
Необходимо иметь в виду, что к использованию мидриатиков даже кратковременного действия существуют противопоказания, основным из которых является закрытоугольная глаукома и подозрение на глаукому, а также их необходимо применять с осторожностью в младшем детском и пожилом возрасте, особенно раствор ирифрина у пациентов с нарушениями сердечно-сосудистой системы. Допустимо использовать 2,5% раствор ирифрина детям младше 12 лет.
Глаза, оперированные по поводу катаракты, после длительного применения миотиков при глаукоме, глаза пациентов с плохо компенсированным диабетом и давним анамнезом заболевания обычно плохо поддаются действию мидриатических препаратов. В таких случаях энергичного расширения зрачка ранее добивались субконъюнктивальной инъекцией 0,1 мл 1% раствора мезатона. Но при гипертензии, гипертиреозе и склонности к ангиоспазмам применение инъекций мезатона нежелательно, кроме того, выполнение субконъюнктивальной инъекции не всегда возможно в условиях амбулаторного приема.
Достаточно эффективным является закладывание в нижний конъюнктнвальный свод смоченного мезатоном тонкого ватного фитилька после предварительного применения местноанестезирующих средств и однократного закапывания мидриацила. Какого-либо влияния применения данной методики расширения зрачка на общее состояние пациента обычно не отмечается. Тем не менее комбинированное применение циклопентолата и фенилэфрина дает не меньший эффект и при этом является более удобным и безопасным.