Среди заболеваний органа зрения болезни сосудистой оболочки составляют 10% и часто приводят к тяжелым осложнениям, снижению зрения или слепоте и дают болевой синдром, которые нарушают работоспособность пациентов.
Необходимость изучения темы «Заболевания сосудистого тракта» в клинике глазных болезней определяется частотой и разнообразием данной патологии.
Объясняется это особенностью строения сосудистой оболочки глазного яблока: большое количество анастомозов, значительное расширение суммарного русла сосудов по сравнению с основными ветвями, широкий просвет капилляров обусловливают замедление кровотока и создают благоприятные условия как для оседания в сосудистом тракте бактерий, циркулирующих в крови, токсинов, вирусов и других патологических агентов, так и для развития в ней иммунопатологических реакций.
Заболевания сосудистого тракта имеют различные формы и виды (воспаление, дистрофия, новообразования, аномалия развития). Часто причиной заболевания сосудистого тракта является общее заболевание (туберкулез, токсоплазмоз, сифилис, ревматизм, вирусные инфекции, хламидии). Поэтому знания врача общей практики в этой области необходимы для своевременной диагностики и оказания неотложной помощи.
Согласно современным данным, важное значение в этиологии увеитов предоставляется микробной инфекции, в первую очередь, роли стрептококка и стафилококка в развитии воспалительных поражений сосудистой оболочки. Важное значение в возникновении увеит имеет развитие гиперчувствительности тканей глаза к возбудителю инфекции. Все эти особенности необходимо учитывать в процессе подготовки будущего врача.
Значение анамнеза при исследовании больных с заболеваниями сосудистого тракта.
Как правило, воспалительные заболевания сосудистого тракта возникают при распространении инфекции гематогенным путем. Анатомические особенности строения сосудистого тракта (широкая сосудистая сетка и замедление тока крови) способствуют оседанию в нем бактериальных факторов и возникновению метастатических увеит.
Среди причин заболеваний сосудистого тракта следует назвать туберкулез, вирусные заболевания, сифилис, токсоплазмоз, ревматизм, грипп и другие инфекции.
Следует обратить внимание на состояние ротовой полости (кариозные зубы). Любой инфекционный очаг в организме может стать причиной воспаления в сосудистом тракте, и в каждом случае при обследовании больного следует выявить причину процесса. Для этого важно провести общее обследование, включая методы лабораторного, серологического исследований, проведения кожно-аллергических проб.
Причиной воспалительных заболеваний сосудистого тракта может быть резкая сенсибилизация тканей глаза, которая способствует возникновению бурной аллергической реакции — при ревматизме, всех коллагенозах, нарушениях обмена веществ (подагра, диабет), заболеваниях крови. В этих случаях увеиты имеют токсико-атергичний характер.
Достаточно часто заболевания инфекционного генеза сопровождаются резкой аллергической реакцией, то есть в этих случаях имеют место смешанные формы увеитов.
Осмотр больных иридоциклитом и увеитом.
При осмотре больного с подозрением на воспаление радужной оболочки (ирит) необходимо обращать внимание на основные признаки заболевания:
• Перикорнеальная инъекция. Имеет вид диффузного розового или фиолетового цвета склеры вокруг лимба. Необходимо отличать ее от конъюнктивальной инъекции глаза.
• Изменение цвета и рисунка радужной оболочки. Нормальная радужка имеет четкий рисунок, в ней ясно видно углубление (крипты, лакуны), отчетливо заметно разделение на два пояса (зрачковый и цилиарный). При ирите вследствие расширения сосудов и выхода эритроцитов per diapedesin меняется цвет радужки: голубые радужки становятся зелеными, карие приобретают ржавый цвет. Вследствие экссудации в ткань радужки рисунок ее становится нечетким, ткань отекает.
• Сужение зрачка. Происходит в результате увеличения объема радужной оболочки и токсического раздражения мышцы сужающей зрачок.
В случаях тяжелого течения воспалительного процесса появляются и другие признаки.
• Задние синехии. Спайки радужки с передней капсулой хрусталика. Образуются в результате отложения экссудата по зрачковому краю радужки и последующей его организации. Иногда такое спаивания происходит по всему зрачковому краю (круговая задняя синехия — (seclusio pupillae), или же экссудат откладывается на поверхности хрусталика и при следующей его организации закрывает зрачок (occlusio pupillae).
• Сращение и заращение зрачка. Серьезное осложнения ирита, при котором нарушается нормальная циркуляция жидкости из задней камеры в переднюю. Жидкость, которая часто накапливается в задней камере, выпячивает вперед радужную оболочку. При этом меняется глубина передней камеры: в центре она остается глубокой, а по перефирии почти доходит до задней поверхности роговицы. Такое состояние называют бомбаж радужки (iris bombee). Как правило здесь возникает вторичное повышение давления (вторичная глаукома), что (если своевременно не прибегнуть к оперативному вмешательству) приводит к слепоте.
• Гипопион. При значительной экссудации влага передней камеры мутнеет, клеточные элементы и фибрин оседают на дно в виде гипопиона (hypopyon).
• Гифема. В результате токсического поражения сосудов радужки могут быть кровоизлияния в переднюю камеру, кровь оседает на дно камеры (hyphaema). Очень часто ирит проходит не изолированно, а с одновременным вовлечением цилиарного тела — циклиты.
Лечение увеитов
В связи с тем, что симптомы различных как по этиологии, так и по течению увеитов имеют много сходного, их лечение особенно до выяснения этиологии и назначения специфических средств, должно иметь, как уже многократно отмечалось, неотложный характер.
При лечении применяются следующие медикаментозные средства:
при передних увеитах (иритах и иридоциклитах) в первую очередь мидриатики (тропикамида 1%, Мидриацил 1%, мезатон 1%, атропин 1% в каплях) и противовоспалительные препараты (Фармадекс, максидекс, индоколлир, дпкло-ф, дифталь ), а также можно использовать анестетики, антигистаминные средства, препараты кальция, сосудоукрепляющие (рутин, аскорбиновая кислота и др.), противомикробные (антибиотики, сульфаниламиды и др.), противовирусные препараты, нейротропные средства, рассасывающие препараты.
Кроме этого, применяют физиотерапию, лазерное лечение, хирургические методы.
Лица, переболевшие увеитом, подлежат диспансерному учету в течение не менее 2 лет после перенесенного пролеченного местного или общего процесса.
Общее лечение при увеите производится в зависимости от этиологии (противотуберкулезное, антивирусное и тд.). Обязательным является применение осмотерапии: внутривенно 10% хлористый кальций, глюкоза 40%, L-лизина есценат и др .; с целью десенсибилизации — димедрол, пипольфен или супрастин.
Целью местного лечения является достижение максимального расширения зрачка, чтобы предотвратить образование задних синехий. К средствам, которые расширяют зрачок (мидриатики), принадлежит атропин 1%, Мидриацил 0,5% и 1%, Ирифрин 2,5%, Цикломед 1%, тропикамида 0,5% и 1%.
Если закапывания атропина не приводит к максимальному расширению зрачка, следует одновременно закапать или на 5-10 мин. заложить в конъюнктивальный мешок (в нижний свод) ватный тампон, смоченный адреналином 1: 1000.
Как отвлекающее средство, способствующее быстрому выздоровлению, применяют пиявки на висок, тепло на область глаза (парафин, грелка, соллюкс).
Частота закапывания атропина и других препаратов, необходимых для максимального расширения зрачка и поддержания его расширенным в течение всего периода заболевания определяется индивидуально. Вместе с тем рекомендуется местное применение гормонопрепаратов — кортизона, дексаметазона, Дипроспана (вводится под конъюнктиву глазного яблока по 0,2 мл или закапывается в конъюнктивальный мешок в соотношении 1:4) каждые 2 часа.
Субконъюнктивально вводят смесь фибринолизина 300 ЕД, мезатон 1%, адреналин 1%. В конъюнктивальную полость назначают в каплях комбинированные, антибактериальные и кортикостероидные препараты (комбинил-дуо, тобрадекс), нестероидные противовоспалительные препараты (дикло-ф, индоколлир, дифталь).
При турбекулезной причине, кроме того, рекомендуется местно ионофорез с кальцием, электрофорез стрептомицина, инъекции стрептомицина под конъюнктиву глазного яблока (10-15 инъекций 30000-40000 ЕД в день). При наличии вирусной инфекции назначаются препараты противовирусного действия. Токсоплазмозные увеиты лечат специальными препаратами под контролем врачей-инфекционистов.
Осложнения увеитов могут приводить к тяжелым последствиям: лентовидная дегенерация роговицы, помутнение хрусталика, офтальмогипертензия, гипотония глаза, эндофтальмит, панофтальмит.